Шуми в серці у дітей

"У вашої дитини шум в серці". Ці слова викликають тривогу у батьків. У деяких випадках вона може бути виправдана, але у значної кількості дітей все виявляється набагато краще, ніж очікується. Спробуємо розібратися в цьому питанні.

Олександр Шарикін
Професор кафедри соціальної педіатрії Інституту удосконалення лікарів ФДМ «Національний медико-хірургічний центр ім. Н.І. Пирогова Росздрава », консультант Дитячого консультативно-діагностичного центру ФДМ« НМХЦ ім. Н.І. Пирогова Росздрава », д-р м

Причини появи шуму у серце

Серце людини являє собою порожнистий м'язовий орган, поділений на чотири камери: два передсердя (праве і ліве) і два шлуночка (правий і лівий). Між передсердями і шлуночками є атріовентрикулярна клапани: двостулковий (мітральний) в лівому шлуночку і тристулковий - у правому. Між лівим шлуночком і відходить від нього аортою, а також між правим шлуночком і відходить від нього легеневою артерією теж є клапани з трьома стулками. Через своєрідної форми стулок вони названі напівмісячним. У роботі серця виділяють дві основні фази - діастолу, коли відбувається наповнення серця кров'ю, і систолу, коли кров виганяється в магістральні судини. При скороченнях серця виникають певні звуки, мовою медицини звані - тони - перший і другий (ці звуки можна почути «неозброєним» вухом - «тук-тук»). Вони пов'язані в основному з закриттям атріовентрикулярних і півмісяцевих клапанів. При зміні умов роботи серця тони можуть міняти свій характер або інтенсивність, а іноді до них приєднуються шуми - звуки, часом вислуховується між тонами в паузах. Шум формується, якщо виникають завихрення (турбулентності) в потоці крові або різко змінюється його швидкість, наприклад, при невідповідності об'єму кровотоку того отвору, через яке він повинен «проскочити» за одиницю часу. Такі зміни кровообігу спостерігаються при різних анатомічних відхиленнях; найважливіші з них - вроджені вади серця (ВВС). Найбільш часто шуми супроводжують стенози (звуження) клапанів серця або магістральних судин. Інший їх причиною є недостатньо надійна робота клапанів, стулки яких не замикаються повністю і через них під час роботи серця виникає зворотний потік крові (регургітація). Ще однією причиною шуму є наявність дефектів (отворів) у перегородках серця (між передсердями або шлуночками) або наявність сполучення між легеневою артерією і аортою (відкрита артеріальна протока), через які протікає частина крові (тобто порушується її нормальний струм у порожнинах серця ). Деякі з таких отворів функціонує у внутрішньоутробному періоді (наприклад, відкрита артеріальна протока) і після народження самостійно закриваються.Часто причинами шуму служать так звані малі аномалії серця. Внутрішня поверхня серцевих камер не ідеально гладка, на ній можна побачити м'язові містки (трабекули) і ямки; в шлуночках знаходяться особливі папілярні м'язи і сухожильні нитки - хорди (від грец. - Струна), що з'єднуються зі стулками атріовентрикулярних клапанів. При скороченнях шлуночків у їх просвіті можуть виникати деякі випинання, змінюється конфігурація порожнини. У цих умовах навіть одна єдина хорда або трабекула, розташована на шляху кровотоку неправильно (поперечний), створює шум в серці.

Характер серцевого шуму

. Таким чином, шум може супроводжувати невеликі структурні відхилення у розвитку серця, що не роблять істотного впливу на його роботу, або відображати значні порушення кровотоку, пов'язані з вродженим пороком серця. Відповідно до цього раніше шуми поділяли на «функціональні» і «органічні». Але з введенням у широку практику ультразвукового дослідження серця (ехокардіографії) стало зрозуміло, що для виникнення шуму обов'язково необхідна будь-яка анатомічна причина, тобто вони всі «органічні». Тому в даний час вважається більш правильним розділяти шуми на «безневинні» і «патологічні». Безневинні шуми не супроводжуються порушеннями кровообігу, що впливають на стан серця або інших органів. Електрокардіограма (ЕКГ) і рентгенограма грудної клітки відповідають нормі. Безневинні шуми часто вислуховуються у новонароджених і грудних дітей і відображають процеси перебудови кровообігу, які відбуваються в серцево-судинній системі внаслідок адаптації до позаутробного життя, проте вони можуть виявлятися й у дорослих людей. Вважається, що в середньому з всі виявлені шумів, 40-50% складають саме невинні шуми.Патологічні шуми пов'язані з вродженою патологією серця, в тій чи іншій мірі порушує кровообіг. У середньому частота вроджених вад коливається від 0,6 до 1,4% серед новонароджених. Наприклад, у м. Москві при середній народжуваності 66000 дітей в рік, від 400 до 900 з них будуть мати ті чи інші проблеми з серцем. Частина серцево-судинної патології діагностується рано, на перших місяцях життя, тому що виникають явні симптоми (задишка, ціаноз - синюшність шкіри, відставання дитини в розвитку та ін.) Однак часто відхилення у формуванні та роботі серця супроводжуються лише наявністю шуму, і ні батьки, ні лікарі не підозрюють про серйозність наявної проблеми. Крім того, у частини новонароджених шуму взагалі може не бути, а з'являється він тільки через місяць, коли відбудеться певна перебудова кровообігу. Наростання шуму з плином часу вважається несприятливим явищем.

Діагностика

Вислуховування (аускультація) серця повинно бути обов'язковим і регулярним дослідженням всіх новонароджених, так як дозволяє рано виявити вроджену патологію серця (при її наявності), визначити тактику лікування та прогноз. Проте відразу зазначимо, що відсутність шуму ще не означає відсутності пороку серця. Передбачається, що кваліфікований дитячий кардіолог вже характером шуму може визначити, чи є патологія серця значною і зажадає вона хірургічного втручання. Але в більшості випадків у новонародженого шум або не вислуховують, або неправильно інтерпретують. Правильна оцінка результатів аускультації багато в чому пов'язана з досвідом лікаря, часом і частотою дослідження, станом дитини і т.п. Неонатолог в пологовому будинку, дільничний педіатр або лікаря іншої спеціальності, оглядають дитину, повинні своєчасно виявити будь-які відхилення в роботі серця, у тому числі шум, і направити пацієнта в кваліфіковане установа для повноцінного і якісного обстеження.Основним методом вивчення серця є ультразвуковий - ехокардіографія (Ехо-КГ), яка безпечна, безболісна і високоінформативний. Сучасні прилади дозволяють отримати одне-, двох-і тривимірне зображення серця, визначити швидкість кровотоку і тиск у різних його відділах, визначити напрямок і турбулентний характер кровотоку. Однак слід пам'ятати, що основну роль у діагностиці відіграє фахівець, який проводить дослідження та інтерпретує отримані дані. На жаль, навіть у Москві не багато установ, де кваліфіковано виконують ехокардіографію у дітей. В основному це кардіохірургічні стаціонари, орієнтовані на складну, важку патологію, і спеціалізовані дитячі кардіологічні установи, що займаються менш важкими, але більш часто зустрічаються захворюваннями. Крім ехокардіографії для діагностики використовують комп'ютерну томографію [1] або магнітно-резонансну томографію [2], іноді в поєднанні з введенням внутрішньовенно контрастної речовини. Ці дослідження особливо цінні, якщо необхідно одночасно побачити стан різних систем організму - серцево-судинної і дихальної. Дані методики, також як ехокардіографію, можна проводити амбулаторно, не вдаючись до госпіталізації дитини. Однак вони досить дорогі і вимагають нерухомості пацієнта на період дослідження, що складно домогтися від малюка (але якщо для встановлення діагнозу необхідна якась із цих методик, то дитині вона буде виконана під наркозом). Якщо лікареві потрібно уточнити тиск та вмісту кисню в порожнинах серця, застосовують катетеризацію серця [3]. Як правило, при цьому вводять також контрастне речовина для візуалізації порожнин серця і судин (ангіокардіографія [4]). Дані дослідження більш складні і вимагають госпіталізації у стаціонар.

Принципи спостереження та лікування

Дитина з будь-яким шумом у серці повинен хоча б однократно пройти кваліфіковане дослідження для встановлення точного діагнозу і визначення тактики спостереження та лікування. Для отримання направлення на дослідження можна звернутися до дільничного педіатра. Пацієнти з безневинними шумами вимагають періодичного контролю (проведення Ехо-КГ і консультація кардіолога) приблизно раз на рік, так як можуть виникати вікові зміни клапанів або інших структур серця і значення шуму може змінитися. З цієї ж причини краще спостерігатися в одного і того ж лікаря, який може фіксувати характер, тембр шуму та їх динаміку з часом. Як показує досвід, при невинних шумах протягом тривалого часу не виникає серйозних проблем, діти можуть займатися спортом, танцями, іншою діяльністю, пов'язаною з великими фізичними навантаженнями. Пацієнтів з шумом і наявністю вродженої вади серця можна розділити на три групи. До першої належать ті, кому необхідно рано виконати оперативне втручання для запобігання важких ускладнень, а іноді й смерті. Такі діти повинні бути спрямовані в кардіохірургічний стаціонар. Після успішної операції показано спостереження у дитячого кардіолога, який призначає або коригує медикаментозну терапію, рекомендує відповідну фізичну активність і т.п. Другу групу складають діти з патологією, яку неможливо виправити, або мають інші важкі захворювання, що роблять операцію безглуздою (наприклад, при супутньому важкому ураженні головного мозку). Частка таких хворих становить близько 15% серед пацієнтів з вродженими вадами серця. У подібних випадках можлива тільки підтримуюча медикаментозна терапія. Третю, найчисленнішу, групу складають діти з незначними порушеннями кровообігу; ризик операції у них перевищує ризик виникнення серйозних ускладнень при природному перебігу захворювання. Ці пацієнти повинні перебувати на диспансерному спостереженні у дитячого кардіолога; періодичність обстеження визначається характером пороку серця, в деяких випадках проводиться лікування сечогінними або іншими препаратами. При прогресуванні захворювання ставиться питання про операцію.

Поради батькам Слід попросити лікарів вислухати серце вашої дитини в пологовому будинку і через один місяць для виключення вродженої патології серця. Не лякайтеся, якщо у вашої дитини виявлено шум. Існує висока ймовірність, що він може носити «невинний» характер, не супроводжуватися порушеннями кровообігу і не обмежувати фізичну активність крихти. Для з'ясування причини шуму постарайтеся пройти кваліфіковане ехокардіографічне дослідження. При наявності вродженої патології серця необхідно спостереження у дитячого кардіолога з періодичністю, що відповідає тяжкості захворювання. Якщо буде потрібна корекція пороку серця, дитина буде направлений в кардіохірургічний стаціонар для проведення операції.

[1] Комп'ютерна томографія (КТ) - рентгенологічне дослідження, що дозволяє отримати пошарове (завтовшки 2-10 мм) зображення органу, встановити точну локалізацію і поширеність патологічного процесу. Проводиться за допомогою апарату - комп'ютерного томографа, що має рентгенівську трубку, яка переміщається навколо нерухомого об'єкта.

[2] Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - один з найбільш інформативних методів діагностики (не пов'язаний з рентгенівським випромінюванням), що дозволяє отримати пошарове зображення органів (аж до доль міліметра) у різних площинах, побудувати тривимірну реконструкцію досліджуваної області.

[3] Катетеризація серця - введення в порожнині серця через периферичні вени і артерії спеціальних катетерів. Застосовують для діагностики складних вад серця, уточнення показань і протипоказань до хірургічного лікування.

[4] ангіокардіографія - рентгенологічне дослідження порожнин серця і великих судин після введення в кров'яне русло контрастної речовини за допомогою катетера. Застосовують для діагностики вад серця та аномалій розвитку магістральних судин.